Home
Massage
Email
Haptonomie
Luisterlessen
Thema's
Hier doet het pijn
Ontspandag
Disclaimer
Anamnese
Als uw klachten aanhouden neem dan altijd contact op met uw huisarts
Om meer specifiek, voor uw training, te kunnen adviseren is nadere informatie nodig
over de persoon en zijn/haar sport.
De hieronder gestelde vragen hebben hierop betrekking. Alle antwoorden zullen
vertrouwelijk worden behandeld.

Ik verzoek u de antwoorden aan mij te mailen zodat ik uw vragen kan beantwoorden.
Personalia
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
e-mail adres:

Man / vrouw:
Geboorte datum:

Medische achtergrond
Lengte:
Gewicht:
Streefgewicht:
Gezondheid:
In behandeling:
Medicijnen:

Sport
Welke sport:
SportcarriŔre
Trainingsintensiteit:
Motivering:
Wedstrijden:
Vereniging
Tijden / afstand:
Ondergrond (asfalt / bosgrond
o.i.d.):

Blessure
Klachten(patroon):
Plaats:
Wanneer:
Hoelang reeds:
Genomen maatregelen:
Bezoek arts:
Bezoek fysiotherapeut:
Diagnose:

Overig (alles wat verder nog
relevant kan zijn)
Beroepsrelatie:
:
:
: